一個山區(qū)縣的醫(yī)療供給側改革（人民眼·基層衛(wèi)生綜合改革）

　　山西寧武縣西馬坊鄉(xiāng)后吳家溝中心村衛(wèi)生室醫(yī)生王愛林（左）在為村民看病。

本報記者 喬 棟攝

引子

“我有冠心病，多虧村里的醫(yī)生隨叫隨到，還經常主動上門，心里踏實多了?！?0歲的王來英沒有想到，黃土峁上住了大半輩子，如今享受到了家門口的醫(yī)療服務。

王來英老人是山西省忻州市寧武縣鳳凰鎮(zhèn)西關村村民，平日里獨自居住。去年7月，老人突發(fā)心悸，她趕緊給村醫(yī)打電話。幾分鐘后，西關中心村衛(wèi)生室醫(yī)生姚俊麗趕到，她先讓老人口服速效救心丸，接著測量血壓和心率，隨即聯(lián)系醫(yī)院轉診，一刻也沒耽擱。老人出院后，姚俊麗定期登門復診，老人康復狀況良好。

寧武地處溝壑縱橫的呂梁山深處，平均海拔2000多米，全縣超過半數(shù)的行政村常住人口在200人以下，村多、村小、村散，基層醫(yī)療衛(wèi)生資源不均衡現(xiàn)象一度突出。

中共中央、國務院2016年10月印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》要求，全面建成體系完整、分工明確、功能互補、密切協(xié)作、運行高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。“縣和市域內基本醫(yī)療衛(wèi)生資源按常住人口和服務半徑合理布局，實現(xiàn)人人享有均等化的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務?！?/p>

2017年，寧武探索實施醫(yī)療供給側改革，將全縣441個村衛(wèi)生室優(yōu)化整合為182個中心村衛(wèi)生室，不設中心村衛(wèi)生室的行政村設立巡診室，打造農村30分鐘醫(yī)療衛(wèi)生服務圈。全縣243名鄉(xiāng)村醫(yī)生競聘上崗，納入縣醫(yī)療集團統(tǒng)一管理，整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系初步形成。

“山西寧武資源整合破冰基層衛(wèi)生服務不均衡之困”，繼2019年入選農業(yè)農村部、國家發(fā)展改革委發(fā)布的首批全國農村公共服務典型案例后，2020年被國家衛(wèi)生健康委評為全國基層衛(wèi)生綜合改革典型案例。

優(yōu)化布局

根據(jù)常住人口和服務半徑，規(guī)劃建設中心村衛(wèi)生室

上山、下坡、轉彎……一路小跑的姚俊麗拐進一條窄巷，直奔西關村村民楊引引家。

推門進屋，姚俊麗利落地為楊引引老人量血壓、測心率，隨后從出診箱中取出幾瓶藥，連同一張手寫的用藥指南放在桌案上，叮囑老人按時吃藥。因腦梗癱瘓在床近4年，楊老太幾乎沒得過褥瘡。她說：“姚醫(yī)生隔三差五送藥上門，還幫俺做按摩，她比誰都了解俺的病。”

擱在前些年，姚俊麗提供不了這些服務。彼時，她在自己家里給鄉(xiāng)親們看?。捍钜粡埡喴仔熊姶沧鳛樵\療床，能用的醫(yī)療器械主要是一支體溫計、一個聽診器、一臺血壓儀。

過去，寧武縣大部分村衛(wèi)生室設在鄉(xiāng)村醫(yī)生家里，影響村醫(yī)開展醫(yī)療服務。推進村衛(wèi)生室標準化建設勢在必行，但困難也不小。

寧武縣山區(qū)面積占95.36%，人口居住分散。2014年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，全縣464個行政村中，常住人口200人以下的有249個，300人以上的不超過50個。隨著城鎮(zhèn)化等持續(xù)推進，到2018年，全縣常住人口50人以下的行政村占比達三成。加強基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，實現(xiàn)人人享有均等化的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，既要加大公共財政投入力度，又要提高資金使用效率，把錢花在刀刃上。

“與其十指用力，不如攥指成拳?！睍r任分管衛(wèi)生健康工作副縣長的楊麗琴和同事們調研后，建議對村衛(wèi)生室進行調整，合理配置資源，避免“撒胡椒面”式的投入。

“方向正確，阻力卻不小?！币恍└刹繉铥惽偬寡?，當?shù)亻L期以來按村衛(wèi)生室數(shù)量向鄉(xiāng)鎮(zhèn)分配基層醫(yī)療相關資金，減少一個村衛(wèi)生室，就意味著上級撥付資金相應減少。

經深入調研和反復醞釀，寧武縣于2017年10月下發(fā)全面提升村衛(wèi)生室服務能力建設實施方案，決定“改建或新修100個中心村衛(wèi)生室”，建設經費列入專項預算，分配給鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)療相關資金保持相對穩(wěn)定。

中心村衛(wèi)生室怎么建？實施方案提出按常住人口和服務半徑合理布局，建在人口相對集中的行政村，每個中心村衛(wèi)生室服務常住人口不少于500人，盡可能擴大覆蓋面。

“底數(shù)精準，才能有的放矢。”寧武縣衛(wèi)生健康和體育局辦公室主任羅躍東說，改造提升村衛(wèi)生室，第一項工作是要求基層干部上門入戶，精準摸排常住人口，為規(guī)劃建設提供扎實底數(shù)。初步摸排發(fā)現(xiàn)，城郊鄉(xiāng)鎮(zhèn)流動人口較多，經專家組科學評估后，決定將居住超過半年以上的人員都納入“常住人口”范疇。

羅躍東介紹，寧武最早提出的設想是“20分鐘醫(yī)療服務半徑”?！敖涍^實地調研，發(fā)現(xiàn)很多村民家里都有摩托車、轎車，步行20分鐘，開車只要幾分鐘。綜合考慮人口因素，服務半徑最終確定為步行30分鐘路程?！绷_躍東舉例說，距縣城70多公里的東馬坊鄉(xiāng)趙家坡村，是寧武最偏遠的行政村之一，全村村民只有20多人，但工作人員克服困難，到現(xiàn)場徒步測算，確保村民半個小時就能走到中心村衛(wèi)生室。

幾個行政村相距不遠，中心村衛(wèi)生室究竟設在哪里合適？前期摸底階段，東馬坊鄉(xiāng)幾名村支書都說設在自己村子合適，有的還主動提出承擔衛(wèi)生室建好后的水、電和暖氣費用。

如何做到公平合理？原寧武縣衛(wèi)生和計劃生育局綜合評估村莊距離、人口數(shù)量和脫貧攻堅情況后，組織專家會商討論形成方案，并向群眾反饋意見，得到鄉(xiāng)親們認可。

中心村衛(wèi)生室建成什么樣？實施方案要求面積不小于40平方米，實行保健室、診查室、治療室、藥房等四室分開；不設中心村衛(wèi)生室的行政村，應設置巡診室……這些細致規(guī)定，確保了整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設的順利推進。

截至2020年底，寧武縣累計投入資金1126萬元，新修或擴建中心村衛(wèi)生室182個?；üぷ魍瓿珊螅瑢幬溆滞度胭Y金335萬元，為每個中心村衛(wèi)生室統(tǒng)一配置了血糖儀、檢查床、霧化機、消毒燈等33件基礎醫(yī)療設備及辦公設備。

擇優(yōu)選聘

243名鄉(xiāng)村醫(yī)生競聘上崗，年輕化、專業(yè)化程度提高

看著新落成的鳳凰鎮(zhèn)西關中心村衛(wèi)生室，姚俊麗心中一度有些五味雜陳——她聽到消息，鄉(xiāng)村醫(yī)生要全員競聘上崗。

2018年9月，寧武縣調整鄉(xiāng)村醫(yī)生的公告發(fā)布，面向現(xiàn)有村醫(yī)及社會公開選拔錄用198名鄉(xiāng)村醫(yī)生，采取筆試加考核的方式擇優(yōu)錄取。

“好鞍配好馬，建新房子、添新設備的同時，服務水平也得上臺階?！睏铥惽僬f，當時的寧武鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)素質參差不齊，年齡結構趨于老化，個別村醫(yī)“力不能及”，一些鄉(xiāng)親寧可舍近求遠進城看病。

“那時感覺鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份像是個兼職?！币←惢貞浀溃约?004年從原忻州衛(wèi)校畢業(yè)后，一直在藥店打工，2009年經村里推薦成為一名鄉(xiāng)村醫(yī)生。但她坦言，自己并未把主要精力放在行醫(yī)上，“畢竟，每月只有400元補貼?！?/p>

“聽說重新選聘后的待遇會提高不少?！币←惒幌脲e過這個機會，但當她了解到報考人數(shù)時，還是嚇了一跳：“我報的這個村衛(wèi)生室，有33個人競爭?！眰淇寄嵌螘r間，姚俊麗每天挑燈夜戰(zhàn)。

回想起兩年多前的那場考試，姚俊麗記憶猶新：“題目類型有判斷題和選擇題，內容主要是‘臨床’和‘公共衛(wèi)生’。我拿到卷子后，先從頭到尾掃了一遍，心里就有底了?！弊罱K，姚俊麗以98分的成績考取鳳凰鎮(zhèn)第一名。

為選拔有從業(yè)資質的專業(yè)人才，寧武在招考方案中設置了若干加分項：具有中專以上醫(yī)學相關專業(yè)學歷的加10分，定向培養(yǎng)的醫(yī)學院校畢業(yè)生加10分，具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證且符合其他錄用條件的應聘人員免試錄用。

37歲的張杰就是免試錄用者之一。“父親是化北屯鄉(xiāng)山寨村的村醫(yī)，我從小耳濡目染?！睆埥軓脑弥菪l(wèi)校畢業(yè)后，考取了執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證，回村接了父親的班，如今已干了近20年，“雖然居住在山寨村的村民越來越少，但中心村衛(wèi)生室設立后，我能服務周邊的小廖溝上村、小廖溝下村，常住人口500多人，再也沒有跨村執(zhí)業(yè)的顧慮?！?/p>

根據(jù)實施方案，服務常住人口500人以上、1000人以下的中心村衛(wèi)生室，可招考兩名鄉(xiāng)村醫(yī)生。張杰的妻子郭振華也通過了考試，與丈夫成為同事?！拔覀z都是衛(wèi)校畢業(yè)，平常做家務時也會討論業(yè)務。”郭振華笑言。

當了30年鄉(xiāng)村醫(yī)生的孟潤蘭，在2018年舉行的第一次鄉(xiāng)村醫(yī)生招錄考試中沒能考上心儀的杜莊中心村衛(wèi)生室。2019年，寧武縣增聘35名鄉(xiāng)村醫(yī)生，孟潤蘭認真?zhèn)淇迹罱K如愿以償?！案偲干蠉徲袎毫Ω袆恿Α！闭f起這段經歷，孟潤蘭頗為感慨，“第二次備考，我比較系統(tǒng)地復習了醫(yī)學專業(yè)理論知識?！?/p>

2020年，寧武縣又增聘10名鄉(xiāng)村醫(yī)生，競聘上崗機制已成常態(tài)。

全縣243名競聘上崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生，有老大夫，也有新面孔。化北屯鄉(xiāng)寧化中心村衛(wèi)生室22歲的醫(yī)生楊麗琦，舉手投足間儼然一名成熟的醫(yī)護人員。2018年大專畢業(yè)后，楊麗琦通過了鄉(xiāng)村醫(yī)生考試，從這里邁出職業(yè)生涯第一步。在寧武，像楊麗琦這樣的年輕人正越來越多。實施競聘上崗后，寧武縣鄉(xiāng)村醫(yī)生趨于年輕化，40周歲以下的占比超過六成；學歷結構趨于專業(yè)化，大專以上學歷者占比33.2%，中專學歷占比66.8%。

激發(fā)活力

考核嚴了，工作實了，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入提高

中心村衛(wèi)生室場地建好了，人員配齊了，績效管理指揮棒作用日益凸顯。

過去一段時間，除了每月400元補貼，村醫(yī)還能有一些其他收入。張杰算了一下賬：“售藥、打針、輸液，一個月下來能收入1000元左右。”2009年之后，藥品零差價制度逐漸落實，村醫(yī)收入相應減少。

2013年，張杰結婚。為補貼家用，他先去鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院當臨時工，每月增加收入700多元。后來又到附近企業(yè)打工，一天工錢70元。

張杰的經歷并非個案。如何讓村醫(yī)留得住、干得好？績效改革成為重中之重。2019年起，寧武縣財政每年安排200余萬元，專項用于鄉(xiāng)村醫(yī)生服務補貼和村衛(wèi)生室運行保障，鄉(xiāng)村醫(yī)生的月補貼由400余元提高到人均1200元以上。寧武縣財政局副局長劉文亮介紹，鄉(xiāng)村醫(yī)生補貼主要由國家基本公共衛(wèi)生補助、邊遠山區(qū)補助、績效補助等三方面構成，前兩項相對固定，績效補助則與出診、隨訪、健康檔案更新等業(yè)務工作直接相關，同時根據(jù)交通距離等因素，重點向偏遠山區(qū)傾斜。

“如今，我每月拿到的績效都在1000元左右，遇到集中體檢、錄入檔案的月份，能拿到1500元左右?！睆埥苷f，每一次巡診、每一次上門服務、每一次檔案更新，都與績效考核直接掛鉤。張杰翻開一沓健康檔案，各項指標工工整整記錄在冊?！艾F(xiàn)在，我每天按時來中心村衛(wèi)生室上班，同城里醫(yī)院的坐診大夫沒啥兩樣?！?/p>

績效改革還與緊鑼密鼓實施中的緊密型縣域醫(yī)共體建設息息相關。2017年8月，寧武成立了以縣人民醫(yī)院為主體的縣醫(yī)療集團，182個中心村衛(wèi)生室全部納入統(tǒng)一管理，藥品采購、資產運行和鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入發(fā)放等由縣醫(yī)療集團通盤調度。

“與其說是工資統(tǒng)一管理，不如說是績效精準發(fā)放?！睂幬淇h醫(yī)療集團黨委書記雷維平介紹，地處偏遠山區(qū)的中心村衛(wèi)生室，整合后的業(yè)務量依然相對較少，縣醫(yī)療集團為此在制度上予以兜底保障，將中心村衛(wèi)生室與縣城和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的距離納入考量因素，綜合評定邊遠山區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生補助。

“寧化中心村衛(wèi)生室距縣城超過50公里，鄉(xiāng)村醫(yī)生的邊遠山區(qū)補助按每月150元計算；與化北屯鄉(xiāng)衛(wèi)生院的距離超過了5公里，邊遠山區(qū)補助再增加20元?！睏铥愮割^給記者算賬。

以考核抓落實，以績效促實效。“過去，考核表由鄉(xiāng)村醫(yī)生本人填寫上報，干多干少一個樣。如今，考核嚴了，工作實了，干好干壞有尺量?！崩拙S平說，縣醫(yī)療集團委托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對鄉(xiāng)村醫(yī)生實施績效考核，每月現(xiàn)場反饋。

在東寨鄉(xiāng)，記者遇到了正在考核鄉(xiāng)村醫(yī)生的寧武縣醫(yī)療集團考核組成員、縣人民醫(yī)院感染疾病科副主任宮建軍。據(jù)他介紹，績效考核總計500分，其中公共衛(wèi)生服務占300分，每大類都有具體細化的指標。“新建一份健康檔案，一次性獎勵15元績效；重點人群管理記錄，每人次5元……”宮建軍說，考核人員根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的入戶照片、滿意度抽查結果、檔案動態(tài)更新等情況現(xiàn)場打分，確保考核公開透明。

2019年8月，山西省被國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局確定為緊密型縣域醫(yī)共體建設試點省，寧武探索也由此得以進一步深化，中心村衛(wèi)生室與縣醫(yī)療集團的各項業(yè)務聯(lián)系愈發(fā)緊密。

普惠共享

小病不出村，轉診更方便，健康管理成常態(tài)

今年年初的一天，西關村村民閆巧生隔著中心村衛(wèi)生室的窗戶探頭往里看?！澳阏?，哪兒不舒服？”姚俊麗招呼他進屋。“最近總是暈暈乎乎，晚上頭漲得睡不著?！遍Z巧生扶著腦門說。

血壓儀一測，高壓152、低壓94，都不正常。姚俊麗立刻警覺起來：“以前有沒有高血壓情況？”“沒有。”閆巧生說?！俺喳}重不重？最近有沒有熬夜？平時抽煙、喝酒嗎？”姚俊麗細細問詢，閆巧生承認：“吃飯時習慣喝點小酒，也就一二兩。十幾年來一直這樣，問題不大吧？”

“你的血壓異常情況可能是長期喝酒導致的，需要治療。”姚俊麗開出藥方，并把閆巧生列入健康管理的重點人群檔案。服藥一周，前來復診時，閆巧生的血壓已恢復正常，頭也不暈了。姚俊麗叮囑他戒酒，閆巧生一口答應。此后，姚俊麗每月上門為閆巧生復診，血壓再未出現(xiàn)異常。

“以前，一般是病人打來電話，鄉(xiāng)村醫(yī)生才去；如今轉變成家庭醫(yī)生，主動上門入戶，為村民健康‘把脈’?！睆埥苷f，鄉(xiāng)村醫(yī)生為村民建立健康檔案，實現(xiàn)了由看病向預防的轉變，動態(tài)的健康管理已成常態(tài)。對于村里重點人群的基本情況，他早已了然于胸：“37人患有高血壓，5人患有糖尿病，患有其他類大病、慢性病的26人……”

從西馬坊鄉(xiāng)后吳家溝中心村衛(wèi)生室出來，拐個彎就到了村民吳海軍家。44歲的吳海軍患有強直性脊柱炎，被納入村醫(yī)王愛林的健康管理重點人群。吳海軍行動不便，王愛林每月都上門給他量血壓，記錄用藥等情況。

吳海軍曾因病致貧，要靠80多歲的老母親照顧。上門巡診時，王愛林還經常幫他們母子做飯?！按謇锝】倒芾淼闹攸c人群與原有的建檔立卡貧困人口高度一致，守護好健康，才能托起小康。”王愛林為人熱心、醫(yī)術好，得到村民廣泛認可，2014年起擔任后吳家溝村黨支部書記，2019年8月被評為“忻州鄉(xiāng)村好醫(yī)生”。

守護健康不松勁，醫(yī)改為小康加把勁。寧武曾是國家扶貧開發(fā)工作重點縣、山西省10個深度貧困縣之一，2020年2月脫貧摘帽。如何鞏固脫貧攻堅成果、避免因病返貧？寧武縣委書記侯俊生說，寧武聚焦“精準”二字，建立鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約和慢性病管理臺賬。目前，寧武縣原有近4萬名建檔立卡貧困人口已全部與鄉(xiāng)村醫(yī)生簽訂健康服務協(xié)議書，確?！耙粦粢粰n、不落一人”。

隨著整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設的持續(xù)推進，寧武建立起了基層首診、分級診療制度，基層轉診程序大幅簡化，鄉(xiāng)村醫(yī)生成為村民健康的第一道守門人。

67歲的穆貴喜家住余莊鄉(xiāng)大木廠村，距縣城近20公里。2019年春天，失眠嚴重的穆貴喜突然喘不上氣，鄉(xiāng)村醫(yī)生隨即為他開了轉診單，當天經由免掛號通道“無縫對接”縣人民醫(yī)院，被確診為肺大皰。因轉診及時，穆貴喜的病情得到有效控制。此后，他每年冬春季節(jié)都去醫(yī)院定期輸液、吸氧，“輸完液，舒服多了！”拖著沙啞的嗓音，穆貴喜長舒一口氣。

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